élève

Nom et prénoms de l'enfant :

Date de naissance :

Sexe :
MF

Lieu de naissance :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Responsables légaux

Représentant 1

Autorité parentale :
OuiNon

Nom de naissance :

Prénom :

Nom d'usage :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Téléphone :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Mail :

Autorise la communication de ses adresses (postale et électronique) :
OuiNon

Représentant 2

Autorité parentale :
OuiNon

Nom de naissance :

Prénom :

Nom d'usage :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Téléphone :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Mail :

Autorise à communiquer ses adresses (adresse postale et courriel) :
OuiNon

Documents obligatoires:

• Justificatif de domicile

• Livret de famille complet

• Carnet de santé : page des vaccinations (avec le nom de l'enfant)

Si nécessité:

• Lettre d'autorisation du parent 2/et ou copie du jugement (Si séparation)

• Dérogation

J'accepte que mes informations personnelles soient transmises au service de l'État par la Mairie du Portel afin que ma demande soit traitée.